Почему желанная беременность не наступает? Продолжая тему гормонов, начатую в предыдущем номере, говорим о гормональном бесплодии и многом другом, что очень полезно знать, с врачом акушером-гинекологом высшей категории, гинекологом-репродуктологом Аленой Страздиной.
Врач акушер-гинеколог высшей категории, гинеколог-репродуктолог Алена Страздина
– Глядя на пациенток, попадающих к вам на прием, можно ли составить некий их общий портрет – возрастной или, скажем, психологический?
– Мы можем, как принято сейчас говорить, отталкиваться от дефиниций, то есть определений. Существует определение гормонального бесплодия, предложенное ВОЗ, – это неспособность сексуально активной пары, не прибегающей к контрацепции, достичь беременности в течение года. Почему именно год взят за основу? Исследования показали, что при названных условиях примерно 78% супружеских пар достигают беременности в течение года, оставшемуся количеству потребуется больше времени. Но это достаточно общее определение. Очень многое зависит от возраста, перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств. Женщине старше 36 лет меры по выяснению состояния собственного здоровья и фертильности, то есть способности к зачатию, следует начать предпринимать уже спустя шесть месяцев.
– То есть, вопреки возможной логике, пациентка не должна оправдывать задержку наступления беременности своим возрастом, а совсем даже наоборот – стоит ей быть еще более нетерпеливой.
– Да. Потому что если продолжать ждать, то беременности можно не дождаться и упустить при этом время, которое с каждым месяцем становится все более драгоценным. У пациенток старшего репродуктивного возраста всегда оценивается овариальный резерв – имеющийся в организме женщины запас яйцеклеток, указывающий на то, какое время эта женщина будет оставаться способной к зачатию, как долго у нее будут сохраняться менструации и когда наступит менопауза. Маркеры овариального резерва – это количество антральных фолликулов, которые можно сосчитать при ультразвуковом исследовании органов малого таза, проводимом в раннюю фолликулиновую фазу, то есть на второй, третий или четвертый, максимум пятый день менструального цикла, уровень в крови ФСГ – фолликулостимулирующего гормона, синтезирующегося в гипофизе, и антимюллерова гормона (АМГ), синтезирующегося в гранулезе антральных фолликулов. Снизить овариальный резерв могут хирургические вмешательства на органах малого таза, лучевая или химиотерапия, аутоиммунные процессы, которые, к сожалению, в наше время нередки. Если беременность не наступает, рассматривается возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий – как инструмента, который позволяет достичь беременности в скором времени. При крайне низком овариальном резерве, ранней менопаузе пациентке можно будет помочь только одним способом – используя программу с донорскими яйцеклетками.
В общем, возраст – важная составляющая. И еще. Об этом много говорят, но я тоже скажу. Важно не только количество яйцеклеток, но и качество. Как на количество, так и на качество, к сожалению, на современном этапе никак нельзя воздействовать эффективно. Мы на эти параметры повлиять не можем. Но доказано, что чем женщина старше, тем вероятнее возникновение в эмбрионе мутаций de novo – таких, которые случаются в процессе развития, а не достаются в наследство от родительского багажа. Мутации эти могут приводить к отсутствию имплантации, невынашиванию беременности (выкидыши, неразвивающиеся беременности). Чем старше женщина, тем таких беременностей, к сожалению, больше. И об этом тоже стоит помнить, откладывая материнство на потом.
– Давным-давно я где-то прочитала: чем ближе первые роды к 20 годам, тем это здоровее, а значит, правильнее. И до 30 лет лучше свою персональную программу деторождения выполнить полностью. Позиция врачей сегодня такая же?
– Наступили такие времена, когда у женщины вдруг стало много возможностей: она может без конца строить карьеру или без конца себя совершенствовать. Но если женщина планирует в своей жизни детей, всем этим ростам и совершенствованиям должны быть пределы. По крайней мере, родить ребенка до 30 или хотя бы до 35 (!) лет должно стать задачей. Это моя позиция как врача. Конечно, я не призываю, чтобы современные девушки, как прабабушки, выходили замуж в 17 лет. Но есть все же окружающая нас реальность, есть обстоятельства, которые мы перепрыгнуть не можем. Еще раз повторю: разумные границы должны быть у всего, в том числе и у карьеры. Если же вы хотите до 40 лет расти над собой, тогда давайте сразу будем планировать программу «Отложенное материнство» – будем замораживать молодые яйцеклетки и ждать хоть до 49 лет.
– Одно время среди женщин было модно обсуждать прелесть родов в сорокалетнем возрасте: это, мол, здорово омолаживает. Насколько вы как врач и женщина согласны с таким подходом?
– Беременность для организма – процесс естественный, это не болезнь, но есть нюансы, которые беременность проявляет. В первую очередь важно помнить, что с возрастом любой человек приобретает те или иные отклонения от нормы в своем здоровье: со стороны сердца, сосудов, печени, почек, других систем и органов. А в процессе беременности задействован весь организм, все получает дополнительную нагрузку. К тому же с возрастом изменяется состояние иммунитета, беременность же – это всегда своего рода иммунный дефицит, и как женщина будет с ним справляться – загодя не может быть известно. С появлением в организме еще одной системы кровообращения увеличивается нагрузка на сердце и почки. Не секрет, что у женщин постарше на поздних сроках беременности чаще случаются гестозы, сопровождающиеся стойким повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеками и прочими неприятностями.
Что касается омоложения… Возможно, когда женщина, уже давно состоявшаяся в вопросах карьеры и прочего, получает возможность вернуться к ощущениям и переживаниям молодости, опять окунуться в этот приятный круговорот распашонок, первой улыбки, первого зубика, первого слова, то это чисто психологически действительно довольно сильное обновление, спору нет.
– Но в том случае, если физиологически все пройдет нормально.
– Безусловно. Понятно, что жизнь непредсказуема. Первая беременность могла быть лет 20 назад, а потом могло случиться или второе замужество, или просто в семье соскучились по детскому смеху, и есть еще нерастраченная потребность в заботе. Желание материнства можно понять в любом возрасте. Тем не менее, если смотреть на жизнь объективно, то в 40 лет встать с постели 25 раз за ночь намного труднее, чем в 20. И когда тебе сорок, то маме твоей самое малое шестьдесят: ты уже не позовешь ее помогать, как раньше, когда ей самой было сорок. Придется справляться самостоятельно, а это еще дополнительная нагрузка – и на организм, и на психику.
– Мы так приятно отклонились от темы… И не без пользы. Вернемся к эндокринному, или гормональному бесплодию, а я для читательниц подчеркну, что это одно и то же. Какими могут быть его причины?
– В основе эндокринного фактора, как правило, лежит нарушение процессов овуляции. Это так называемое ановуляторное бесплодие. Чем оно может быть вызвано? Самое распространенное заболевание – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При этом нарушение цикла может наблюдаться как с самой первой в жизни менструации, так и в более поздний период – с 17–20 лет. Кроме нерегулярных менструаций в клинике заболевания может присутствовать ожирение, признаки избытка мужских половых гормонов – андрогенов. В гормональном профиле может наблюдаться повышение уровня ЛГ (лютеинизирующего гормона), тестостерона. При синдроме поликистозных яичников может диагностироваться повышение уровня инсулина и инсулинрезистентность – нарушение чувствительности тканей к инсулину. Опосредованно инсулин ведь тоже участвует в процессах, обеспечивающих овуляцию.
Одна из причина ановуляции и бесплодия – повышение уровня гормона пролактина в крови – гиперпролактинемия. Она может вызываться наличием опухоли гипофиза – макро- или микроаденомой, другими образованиями в области гипоталамуса или гипофиза. Уровень пролактина поднимается и при тяжелой физической нагрузке или стрессе, при некоторых заболеваниях – снижении функции щитовидной железы (гипотиреоз), эндометриозе, синдроме поликистозных яичников, при приеме некоторых лекарственных средств. Прием пролактинснижающих препаратов позволяет достичь овуляции и беременности.
Следующий фактор гормональных причин бесплодия и невынашивания беременности – высокий уровень андрогенов. Наиболее частая причина нарушения синтеза андрогенов в надпочечниках – дисфункция коры надпочечников из-за генетически обусловленного повреждения ферментных систем (ВДКН). Как правило, в клинике бесплодия чаще встречается стертая и латентная (с минимальными клиническими проявлениями) форма заболевания. С избытком надпочечниковых и яичниковых андрогенов мы встречаемся при метаболическом синдроме, при котором происходит патологическая стимуляция и коры надпочечников, и яичников. Существует и надпочечниковая гиперандрогенемия, возникающая на фоне хронического стресса. В этом случае эндокринолог работает совместно с психотерапевтами и психологами. Как правило, женщины с такими диагнозами являются перфекционистками и загоняют себя в очень жесткие рамки: везде, мол, я буду первой – и на работе, и в учебе, и в жизни, и на диете буду сидеть, и в тренажерном зале вкалывать, и… В жизни такие установки приводят к неврозам. А надо немного себя полюбить, так жестко не муштровать, позволить себе иметь недостатки.
– Выходит, из всех причин бесплодия самостоятельно повлиять мы можем только на две – на стресс и вес?
– К сожалению, да. Но следует помнить, что стрессы здесь имеются в виду в самом широком смысле – непривычные физические нагрузки, малая продолжительность сна, ночная работа, диеты и так далее. Остановлюсь на влиянии веса на фертильность. Негативное влияние может иметь как избыток, так и недостаток массы тела. Жировая ткань, как мы знаем, – это дополнительный орган, в котором происходит образование эстрогенов (женских половых гормонов) из андрогенов. Итогом изменений, происходящих при выраженном недостатке массы тела, в крайних вариантах – нервной анорексии – является снижение количества эстрогенов, уменьшение размеров матки и яичников, нарушение процессов выбора доминантного фолликула, снижение плотности костной ткани, отсутствие менструаций. Избыток массы тела способствует развитию инсулинрезистентности, а также состояний, сопровождающихся относительной гиперэстрогенемией – избыточным влиянием эстрогенов, например, гиперплазия эндометрия, которые проявляются маточными кровотечениями.
Возвращаясь к тому, на что повлиять мы не можем. Существуют генетические заболевания, при которых наблюдается отсутствие менструаций (аменорея) и нарушение полового созревания у девочек, например, синдромы Тернера, Калмана. Аменорея, как первичная (никогда не было менструаций), так и вторичная (менструации прекратились), может быть связана с проведением химиотерапии, лучевой терапии, предшествующими операциями на органах малого таза. Существуют аутоиммунные причины преждевременной утраты функции яичников (до 40 лет), наследственно обусловленные, а также те, которые принято называть идиопатическими (неизвестного происхождения).
– В какие сроки возможно добиться улучшения ситуации и получения желанного результата?
– Терапия зависит от заболевания, выявленного у пациентки. Если мы говорим про синдром поликистозных яичников, то в этом случае первой линией терапии является контролируемая стимуляция яичников с использованием различных препаратов с целью достижения овуляции. При отсутствии эффекта может быть использовано оперативное лечение – лапароскопическая каутеризация яичников. При сочетании нескольких факторов бесплодия (нарушение проходимости маточных труб, патология спермы у супруга), как правило, предлагается использование вспомогательных репродуктивных технологий. При преждевременной недостаточности яичников проводят программы ВРТ с донорскими яйцеклетками.
– Если говорить в общем: здоровая пациентка пришла на прием, еще только планируя беременность. Что при этом обычно назначается?
– Кроме обычного гинекологического осмотра, рутинных анализов вроде цитологического мазка и обследования на инфекции, передающиеся половым путем, антитела к краснухе, токсоплазме, рекомендовано проведение УЗИ органов малого таза, которое позволит исключить целый ряд патологий: миому матки, полипы эндометрия, эндометриоидные очаги на яичниках, патологию в области маточных труб. Не всегда эти состояния протекают с выраженной клинической симптоматикой. Обязательно прошу обследовать щитовидную железу: ультразвуковое исследование, кровь на гормоны. Между репродуктивной функцией и функцией щитовидной железы существует тесная взаимосвязь, необходимая для обеспечения овуляции, оплодотворения, нормального функционирования желтого тела и течения беременности.
Понятно, что, готовясь к беременности, надо санировать очаги хронической инфекции, то есть если у девушки хронический тонзиллит, надо посетить оториноларинголога, обязателен и визит к стоматологу. Если мама сказала, что в детстве были проблемы с сердцем, надо посетить терапевта и, возможно, кардиолога. Если давно не сдавалась кровь даже на общий анализ, надо пойти и сдать – чтобы знать, нет ли анемии, то есть достаточно ли в крови железа, чтобы сразу, уже на ранних сроках беременности не наступил его дефицит, потому что справляться с ним во время беременности гораздо сложнее. По сути, это все – элементарные действия. Но это и есть планирование беременности.
Из препаратов рекомендуется прием 400 мкг фолиевой кислоты и мужчине, и женщине, так как доказано, что такая терапия в течение трех месяцев до зачатия и до 12 недель беременности у женщины снижает вероятность тяжелых пороков нервной трубки.
В целом паре надо помнить, что общеизвестные вредные привычки – курение и спиртные напитки, малая физическая нагрузка – влияют на фертильность. Любой человек может себя ограничить в этом плане, если хочет, чтобы его ребенок был здоров. По сути, планирование беременности – это повод заняться своим здоровьем.
Беседовала Светлана Вотинова
