shutterstock_680520391-copy

Нерушимые истины: климакс — начало жизни?

Климакс, который часто расценивается как чуть ли не конец жизни, на самом деле никакой не конец – хотя бы по той причине, что занимает едва ли не полжизни женщины. Это первое. Гинеколог-эндокринолог должен быть самым что ни на есть главным врачом для женщины в возрасте после сорока лет. Это второе. Большинства проблем со здоровьем в старости вполне реально избежать элементарным (вернее написать «алиментарным» – как «пищевым») путем: если смолоду соблюдать культуру питания. Это третье. Вот нерушимые истины, которые прозвучали в беседе с врачом гинекологом-эндокринологом Оксаной Ледощук, сертифицированным специалистом по климактерологии. Дальше следуют только подробности.

гормоны-вотинова-copy

Вопросы терминологии и причины причин

– Климактерий – это не что-то одномоментное, сиюминутное, и даже не то, что длится несколько месяцев или несколько лет. Это довольно продолжительный период, один из трех физиологических этапов, которые проживает женщина: сначала был подростковый, потом – репродуктивный, и вот пришел климактерический. Начинается он за десять лет до последней менструации. Говоря условно, если она зафиксирована в 53 года, значит, уже в 43 запускается механизм, который постепенно к ней приведет. Сопровождается это медленным угасанием функции яичников. Последняя в жизни женщины менструация называется менопаузой. Она считается ретроспективной, поскольку дату ее можно назвать год спустя. Период до менопаузы имеет название пременопауза, период после – постменопауза. Но начиная от условных 43 лет вся дальнейшая жизнь каждой женщины есть не что иное, как климактерий.

Бывает ранняя постменопауза, бывает средняя или поздняя, но в любом случае 30, 40, а то и 50 лет своей жизни женщина пребывает в состоянии гипофункции яичников. А в них, как мы знаем, вырабатываются эстрогены – гормоны, рецепторы к которым есть во всех тканях и органах, и поэтому все, что происходит с женщиной в период снижения функции яичников и после, обусловлено этим явлением. И значит, прежде чем что-то лечить, врач должен выяснить, в каком периоде женщина пребывает: есть ли у нее месячные, регулярны ли или имеются нарушения цикла, – все болезни без исключения должны рассматриваться на этом фоне.

 

Это стало понятным, когда в 1980-х на стыке геронтологии и гинекологической эндокринологии возникла наука климактерология, благодаря которой и появилась возможность предвидеть и предотвращать болезненные состояния, связанные с менопаузой, – начиная от циститов и воспалительных процессов в половых органах, завершая психоэмоциональными расстройствами и депрессивным синдромом. Многие все это списывают на ПМС, предменструальный синдром, а на самом деле причина в том, что стали плохо созревать яйцеклетки и не вырабатывается гормон прогестерон. Его недостаток связан не только с нагрубанием молочных желез и агрессивностью, но и со склонностью к отечности и повышению артериального давления. Все это – признаки начинающейся гипофункции, которая может наступать по разным причинам, необязательно в силу возраста.

 

У многих женщин задолго до последней менструации начинаются проблемы с мочевым пузырем. Урологи, которые не игнорируют климактерий, а грамотно берут его в расчет, направляют пациенток к нам, потому что совершенно естественным образом снижение выработки эстрогенов приводит к нарушению микрофлоры. Ярче всего проблемы в мочеполовой сфере проявляются у женщин, у которых нет месячных. Часто это сильные циститы, воспаления наружных половых органов, их болезненная сухость. Если пациентка с циститом попадет на прием к урологу, который не слишком задумывается над особенностями пола и возраста, ее ждет лечение антибиотиками. Когда с воспалительным процессом во влагалище пациентка придет к такому же не слишком задумывающемуся гинекологу, ей будут назначены противовоспалительные средства. Но ведь жалобы на циститы, воспалительные процессы во влагалище, болезненность полового акта и прочее вполне могут быть признаками гипофункции яичников, и значит, устранять надо не симптомы, а их причины.

552845-PK36JE-871

 

Что еще может женщина у себя замечать? У нее начинает колебаться менструальный цикл. Так не бывает, чтобы месячные были всегда регулярными и прекратились внезапно. Пациентки иногда рассказывают, как сильный стресс вызвал у них менопаузу, но это заблуждение, которое идет от невнимательности к себе. Еще за три-четыре года до последней менструации женщина может обратить внимание на то, что цикл стал укорачиваться или удлиняться, месячные то чересчур обильные, то слишком скудные и создают определенный дискомфорт. В это же время может начаться прибавка веса. Это физиологическое явление объясняется тем, что организм готовится к климаксу, как медведь к спячке: у женщины жировая ткань – источник эстрогенов, а значит, хоть и слабая, а все же поддержка в пременопаузу. И как бы женщина ни старалась, какие бы диеты ни соблюдала, физиология есть физиология: прибавки веса не избежать.

Визит в березовую рощу

– Кому-то с распределением жира, можно сказать, везет – он откладывается на бедрах, а кому-то совсем не везет – отложение жира на передней брюшной стенке гораздо чаще является причиной сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и злокачественных новообразований, поскольку висцеральный жир – совершенно автономный орган, продуцирующий биологически активные вещества «по собственному усмотрению» и тем самым провоцирующий болезни. Важно понимать естественность происходящего еще и с другой стороны: чем старше мы становимся, тем медленнее идут обменные процессы. А с пищевыми привычками ничего не случается: едим мы как в молодости. Но двигаемся намного меньше. Это тоже способствует прибавке веса. Поэтому в климактерический период важно следить за питанием едва ли не более тщательно, чем следили за ним в молодости те, кому удалось сберечь стройность. Никакие волшебные таблетки не заменят образ жизни и питания, поэтому поводов держать на врачей обиду за то, что лечение «не помогает», потому что «вес все равно растет», нет никаких.

– Наверняка многие полагают, что раз уж они принимают лечение, направленное на коррекцию веса, то могут себе позволить съесть что-то лишнее: мол, я все равно лечусь.

– Именно так это и происходит, вы совершенно верно подметили. А это огромная ошибка. Мы ведь назначаем лечение, а образ жизни, питание и движение зависят от пациенток. Кто не хочет в старости получить каскад тех болезней, которые может получить, тот должен это хорошо понимать. А если тут конфетка, там компотик, то мороженку съесть, то пироженку, то на диванчике посидеть, вместо того чтоб пройтись бодрым шагом, – так любые таблетки окажутся «плохими», а врачи «некомпетентными». Иногда приходится направлять пациенток к психотерапевту, потому что человеку свойственно физически переедать, заедая психологический дискомфорт. Надо определить, что первично, а что вторично. Пациенткам, у которых с образом жизни все нормально, но вес все равно увеличился – в соответствии с первой причиной, – я предлагаю посетить березовую рощу, посмотреть на деревья. Годичные, десятилетние и сорокалетние березки станами своими отличаются. Даже если в свои 18, 30, 40 и 50 лет женщина имела строго один и вполне себе правильный образ жизни, фигура у нее в разные возрасты все же будет отличаться. Это тоже надо знать и спокойно к этому относиться.

394923-PCH21H-537

 

Минимум движений – максимум проблем

– Эстрогены тормозят нарушение обмена любых веществ, в том числе и холестерина. С уменьшением уровня эстрогенов уровень холестерина уходит из-под контроля и начинает повышаться. Поэтому у многих женщин с приближением менопаузы появляется склонность к повышению артериального давления и развитию гипертонической болезни, в этот период они быстро догоняют мужчин по сердечно-сосудистой патологии. Смертность он нее выходит на первое место, как у мужчин.

– Интересно… Это ведь физиологией предусмотрено – чтобы яичники постепенно сворачивали свою миссию. Почему же это так сопряжено с патологиями, наваливающимися со всех сторон и сразу?

– Еще недавно это было не так. Даже поколение 1940-х и поколение 1960-х – это словно два мира с совершенно разным образом жизни и питания. Мы малоподвижны и практически не знаем, что такое натуральная пища. У многих на этом фоне даже в молодости начинают формироваться обменные нарушения.

– То есть после вседозволенности юности и молодости наконец наступает расплата – за то, что ни в чем себе не отказывали, слишком себя разнеживали и жалели, были к себе малотребовательны, ни к чему себя не принуждали…

– Вполне справедливые формулировки. Поколения до нас были склонны скромно питаться и много двигаться, а давайте посмотрим на нас. Наши движения, горожанки мы или сельчанки, минимальны: машины моют посуду, машины стирают белье и даже уже пылесосят – все происходит без нашего участия, и кто-то в большей степени, кто-то в меньшей, но все мы уже прекратили выполнять ту работу, которую женщины делали традиционно. Если раньше люди много ходили пешком, не считая это проблемой, то сейчас передвигаются сидя – в автобусах, троллейбусах, машинах. И попробуйте-ка убедить женщину в том, что надо бы ей оставить машину и пройти пять километров пешком.

– Она оскорбится.

– Мы все куда-то спешим, но при этом у нас гиподинамия – вопреки всякой логике. А природа задумала так: для того чтобы что-то съесть, надо это что-то добыть, заработать. Нам же пища достается легко, без усилий, а кроме того, она рафинированная и калорийная, с большим количеством простых углеводов и направленная на удовлетворение больше вкусовых, чем физиологических потребностей. Поэтому у многих формирование метаболического синдрома начинается внутриутробно, в раннем детстве или в подростковый период. Поэтому и женщины нашего общества уже в 35–40 лет имеют те изменения, которые в идеале должны появиться только с наступлением менопаузы. Очень быстро на фоне повышенных холестерина и артериального давления мы получаем пациентку с ишемической болезнью сердца и гипертонией. То же можно сказать и о сахаре: чем меньше эстрогенов, тем больше склонность к нарушению обмена углеводов, а отложенный на передней брюшной стенке жир ведет к вероятности сахарного диабета. От лишнего веса страдает и позвоночник – на большую массу он совсем не рассчитан, и поэтому тучные люди чаще имеют разные формы остеохондроза. Доказано, что даже варикозное расширение вен чаще постигает женщин с избыточным весом. Это опять же расплата за образ жизни. А жить нам хочется долго и хорошо, и так, чтобы не ходить по врачам. Наша старость – это совокупность не только генетических, но и поведенческих факторов.

624777-PNY81O-869

 

Час прилива

– При приближении к менопаузе наблюдаются так называемые приливы. Вначале редкие и незначительные, потом они могут становиться все более интенсивными. Почему-то все склонны считать приливы собственно климаксом. Пациентка может сказать: «У меня приливов не было, значит, климакса нет».

– А они бывают обязательно?

– Нет. У азиатских женщин их не бывает, это связано с генетическими особенностями. А у восьми европеек из десяти они случаются. И чем женщина полнее, тем больше и вероятность, и интенсивность. Степень тяжести приливов зависит и от работы щитовидной железы. Чем раньше начинаются приливы – а может быть и так, что и месячные еще есть, и приливы уже случаются, – тем выше вероятность того, что разовьется какая-нибудь патология сердечно-сосудистой системы. Но все лечится, все корректируется. Самое эффективное, что может затормозить проблемы или нивелировать их, – менопаузальная гормонотерапия, то есть прием препаратов, в минимальных дозах содержащих гормоны, утраченные организмом. Чем раньше пациентка к нам обратится, тем больше мы сумеем ей помочь.

– Обычно обращаются, когда проблемы уже очевидны, а в этом случае правильнее их опережать.

– Знаете, есть пациентки, которые обращаются к нам еще и до 40 лет, и когда никаких жалоб нет – просто для того, чтобы провериться, чтобы знать, как подготовиться к будущим переменам. Это идеальный вариант. Это позволяет заметить при обследовании некие минимальные изменения и уже начать корректировать их. Есть такое понятие: окно терапевтических возможностей. Чем раньше мы назначим лечение, тем больше пациентке поможем. Если назначим позже, то скорее всего не навредим, но уже и не очень поможем, потому что болезни успеют развиться.

– Но такой визит любому участковому гинекологу не нанесешь…

– К сожалению, да: климактерология у нас еще не так хорошо представлена, чтобы любой участковый гинеколог владел всеми таинствами этой науки.

– При этом на аптечных полках представлено немало средств с говорящими названиями, начинающимися на «клима-». Небось еще и без рецепта их можно купить. Но разве можно их самой себе назначать?

– Самой себе точно не надо. Сначала надо обследоваться у специалиста. У каждой женщины своя история, поэтому терапия может быть разной. Заместительная, или менопаузальная, гормонотерапия может быть короткой или длительной – все строго индивидуально. Иногда мы ведем пациенток многие годы – и 15, и 20 лет они бывают у нас под наблюдением: все, кому назначена такая терапия, находятся под постоянным контролем. Когда я только начинала работать, в середине 1990-х, гормоны можно было назначать не больше чем на пять лет. Потом разрешено было продолжать гормональную терапию в течение десяти лет. С 2016 года существует международный консенсус, разрешающий еще более длительное лечение. Конечно, под наблюдением врача. Дозы препаратов очень малы, но достаточные для того, чтобы прекратились проблемы. К нам часто приходят женщины, которые долго занимались самолечением или просто терпели. Это страдалицы, на много лет выпавшие из жизни. Они и работу свою не в состоянии выполнить качественно, и в семьях у них неблагополучие. Если раз десять за ночь приливы, то днем раздражений не избежать, а из-за раздражений происходят конфликты, на фоне конфликтов развивается депрессивное состояние.

Есть, конечно, и фитотерапия, но, к сожалению, разрекламирована она больше, чем гормонотерапия. Второе позиционируется как зло, от которого «бывает рак», а травы – «это безвредно». На самом деле у каждой из этих групп своя ниша. У фитотерапевтических средств нет тех эффектов, которые мы преследуем: они не снизят уровень холестерина, не проведут профилактику гиперплазии эндометрия, не улучшат состояние костной ткани, суставов, памяти и другого. Они могут снять приливы, но позиционирование по принципу «это безвредно, а то зло» неправильно. По данным статистики, смертность женщин от сердечно-сосудистых заболеваний – 53 тысячи в год, а от рака молочной железы в год умирает тысяча женщин. Так ведь основная функция менопаузальной гормонотерапии – это и есть профилактика и помощь в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающих климактерий. Представляете, какое количество женщин можно спасти, затормозив их сердечно-сосудистые проблемы? А мы боимся рака молочной железы, потому что кто-то сказал, что это обязательно случится. За много лет работы в этой области мы давно поняли: чаще онкологические риски несут генетика и образ жизни. И прежде чем назначить менопаузальную гормонотерапию, врач обследует пациентку, проверит в первую очередь молочные железы и органы малого таза, оценит биохимию сердечно-сосудистой системы и сделает назначение в том случае, если не отыщет никаких противопоказаний.

– Какие есть противопоказания?

– Рак молочной железы – первое из них. Подозрение на него – второе: пока диагноз не будет проверен, никто не назначит гормоны. Если рак молочной железы фигурирует в анамнезе родственника, это не является противопоказанием к назначению, это только повод для более тщательного наблюдения. В числе других противопоказаний – тяжелые заболевания печени и почек, склонность к тромбообразованию и любые проблемы со свертываемостью крови.
Женщины, которые у нас наблюдаются и принимают гормональные препараты по показаниям, имеют совсем иное качество жизни и совсем другой внешний вид, начиная от состояния кожи и волос – того, что в глаза бросается сразу. К сожалению, у нас такой подход к климаксу не пропагандируется широко, и многие женщины просто не знают, что им несложно помочь. Так же как не пропагандируются широко принципы правильного питания: скорее прорекламируют кока-колу и бургеры.

– Гормональные препараты дорогие?

– В некоторых случаях может показаться, что дорогие, но если учесть, что гормонотерапия выравнивает многие заболевания, да еще если взяться за лечение вовремя, то получится дешевле, чем пациентки порой отдают за все другие лекарства.

– Важная мысль: если все правильно и вовремя назначить, то, скорее всего, женщина перестанет посещать врачей по поводу разных других диагнозов.

– А если и будет, то не с такими тяжелыми состояниями и с меньшим приемом лекарств. Это однозначно. Я не говорю, что надо ликвидировать все специальности и оставить только климактерологию, но любой врач любой другой специальности должен обращать профессиональное внимание на возрастной и физиологический период каждой своей пациентки и всегда помнить, что любые ее состояния могут быть вызваны гипофункцией яичников, которая может наступить как в возрасте, для этого явления нормальном, так и намного раньше.

Текст: Светлана Вотинова